Strukturerad journalgranskning kan öka patientsäkerheten
Sammanfattning
I en journalgranskningsstudie med metoden »Global trigger tool« analyserades 136 av 140 patienter som avlidit under 2007 på kirurgiska kliniken i Östergötland. Totalt 129 var inlagda via akutmottagning.
Genomsnittlig ålder var 79 år. Majoriteten vårdades palliativt för avancerad malignitet. En händelse associerad med någon form av komplikation/skada för patienten förekom hos 25 procent.
Många komplikationer/skador var allvarliga, 40 procent bidrog till döden.
För de komplikationer/skador som bedömdes som undvikbara identifierades åtgärder för att minska sannolikheten för upprepning.
Endast 2 av de 45 skador/komplikationer som identifierades med journalgranskning hade rapporterats som avvikelser i landstingets avvikelserapporteringssystem.