Sjukvårdens händelseanalyser bör skärpas och involvera läkare. Genomgång av 118 lex Maria- ärenden i Östergötland
Engelsk titel: Incident reporting analyses should be more stringent and involve physicians. A survey of 118 lex Maria cases in Östergötland
Läs online
Författare:
Elfström J
;
Nilsson L
;
Sturnegk C
Email: johan.elfstrom@glocalnet.net
Språk: Swe
Antal referenser: 9
Dokumenttyp:
Artikel
UI-nummer: 09121031
Sammanfattning
118 händelseanalyser kopplade till lex Maria-ärenden under åren 2004–2006 studerades.
Händelserna inträffade oftast i samband med diagnostik (39 procent), läkemedelshantering (14 procent) och observation/övervakning (14 procent). Skadan uppkom i 40 procent av fallen i ett förlopp över flera dagar och var då inte resultatet av ett enstaka misstag.
Två till fyra bakomliggande orsaker identifierades per händelse, och bristande kommunikation var det vanligaste orsaksområdet (32 procent).
Tre åtgärder (median) per analys föreslogs oftast, och ett år efter analysen var cirka två av tre åtgärdsförslag genomförda.
Hög analyskvalitet uppnåddes i hälften av analyserna och oftare med erfarna analysledare.
Multiprofessionella team med läkardeltagande bör eftersträvas, särskilt som ärendena ofta gäller komplicerade frågeställningar om diagnostik och behandling.
Involvering av klinikernas ledning i utarbetandet av åtgärder kan också leda till effektivare åtgärder.