Fra avviksmeldinger til ökt pasientsikkerhet. Et prosjekt om fallforebygging i sykehus
Sammanfattning
Artikkelens hovedbudskap: Gode rutiner for pasientsikkerhet forutsetter analyse og tiltak i henhold til
avviksmeldinger. Avviksmeldinger kan peke på sentrale risikofaktorer i forhold til pasientsikkerhet, og
danne utgangspunktet for videre analyse og undersøkelse. «Fallprosjektet» er et forbedringsprosjekt
som tar utgangspunkt i avviksmeldinger om fall for å bedre pasientsikkerheten ved alderspsykiatrisk
seksjon ved Oslo universitetssykehus. Identifikasjon av bakenforliggende årsaker og nyttige tiltak ved
hjelp av kunnskapsbasert metode har resultert i færre fall og bedre pasientsikkerhet.